《伤寒论》论中的“一方二法”

2023-12-07 11:02:01 来源 : 聪康网热度 : 0

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　　　　每次整理胡希恕先生的遗作及学习《伤寒论》原文，总有不同的收获。而今整理其注解《伤寒论》的原文时，引起笔者深思的是论中的“一方二法”。此四字是方后注解，既往对此一读而过，未引为重视。但近几年常思考六经类证、方证的六经归类，对不少方证难以认定六经归属，故在临床中常思考这一问题。再次读到此四字，有所感悟。

　　　　一方二法之原意

　　　　“一方二法”四字，仅见于《伤寒论》第174条的桂枝附子去桂加白术汤方后注：“右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”

　　　　原文的大意是，治风湿相搏本应用桂枝附子汤，因大便硬，小便频利而去桂枝；若大便不硬，小便不频利，还应用桂枝。

　　　　方后注其原意，是对桂枝附子汤方证、对第174条原文做进一步注释。原文“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之。”

　　　　是说平时多湿患太阳伤寒证，则呈现为风湿相搏证。身体疼烦，谓身体尽疼痛，以至烦躁不宁。不能自转侧，谓动则痛益剧，以是不能自力转动。不呕，为病未传少阳；不渴，为病未传阳明；脉浮，为病在表，但虚而涩，故此辨六经为少阴病，辨方证为桂枝附子汤证，即用桂枝附子汤治疗，治属少阴。

　　　　如果临床上见到以上的症状，但同时伴见小便频数、大便干硬者，是因小便过多而致大便硬，则证由表传里，呈现少阴太阴合病，虽有少阴表证，但此为津液亡失于里，不可大发汗，应重在温中生津液，治在太阴，因此治疗用桂枝附子汤去桂枝加白术（《金匮要略》名为白术附子汤）。

　　　　后来的经方传承者(《伤寒论》作者)，反复研究认识，感悟到这一方二法的变化蕴涵理论的升华，把这一认识记载于方后注。即认为桂枝附子汤一方，原是治疗风湿相搏的少阴病之剂，因又见小便频数、大便硬，故去桂枝加白术，变为治少阴太阴合病之法剂，这样一个方既可以用于解表法，又可用于温里法，因称一方二法。

　　　　显而易见，所谓二法，是指八纲病位概念的不同，治用不同的方法。一方二法的提出，具有深意。

　　　　一方二法有深意

　　　　一方二法虽仅见于第174条方后注，但《伤寒论》许多条文体现了这一精神，值得考究。桂枝附子汤方证在《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》重出，方名白术附子汤，但方后注自“法当”以下52字缺如。删去的原因、两者孰前孰后，很难断定；但方后注是对方证的注释，又多是后世对前人的注释，是对前人的经验总结，是可以肯定的。因此，一方二法是后人继承前人用方证的体会，是对一个方证变化规律的认识。这样一个个方证认识的积累，不但丰富方证，而且使治法、理论提高发展。

　　　　细读《伤寒论》原文，体现一方二法的方证还是很多的，如桂枝汤证和桂枝去桂加茯苓白术汤证、桂枝汤证与小建中汤证、葛根汤证和葛根加半夏汤证、越婢汤证和越婢加术汤证等，皆属于一方二法的变化。可知，整部《伤寒论》是许多个一方二法变化组成，亦可知，经方的发展，是古代用方证经验的总结。

　　　　由《汉书·艺文志》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”可知，经方起源于神农时代，初期用单方治病，所用理论是八纲，即寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，后来渐渐发展用复方治病，其理论是由许多一方二法的经验总结，渐渐由八纲辨证发展为六经辨证。

　　　　笔者由一方二法可体会到，《伤寒论》虽以六经分篇，但许多方证却未按六经归类分篇，桂枝加附子汤治属少阴，却置于太阳病篇；大青龙汤治属太阳阳明合病，却置于太阳病篇……当然六经分篇还有其他原因，而一方二法的变化更是关键。

　　　　明末清初医家张路玉对一方二法有深刻认识：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”即是说，小柴胡汤原治半表半里阳证少阳病，但经加桂枝、干姜等则可治半表半里阴证厥阴病，这不恰好体现了一方二法的变化吗？一个方剂通过加减变化，可治疗阳证和阴证，可治疗表证和里证，其变化规律是八纲的变化，一方二法的变化。

　　　　一个方剂的适应证变化，可出现六类不同的证，其变化规律即是六经，恰如胡希恕先生提出的“经方的六经来自八纲”。

　　　　一方二法的启发

　　　　笔者由一方二法得到启发，对经方的方证认识更加清晰。如对温经汤方证，临床常用本方，但对其六经归类一直举棋不定。因从条文看：“妇人年五十，所病下利（血）数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”（《金匮要略·妇人杂病》第9条）

　　　　此时上热下寒明显，似可归属于厥阴病。从方药分析，治属上热下寒亦似属厥阴。但在临床中，常有患者不见唇口干燥、暮即发热，辨六经是否还为太阴病？而临床常以温经汤去麦冬治疗，疗效颇佳。这样看来，温经汤治上热下寒，麦冬清上热可属阳明，那本方亦可归属阳明太阴合病？这样属厥阴还是属阳明太阴？方证的六经归属犹豫不定。

　　　　而今受一方二法启发，对其归类心中较为明了，即温经汤由芎归胶艾汤、当归芍药散、吴茱萸汤、桂枝茯苓丸、麦门冬汤诸方合并组成。既用吴茱萸汤去大枣加桂枝降逆止呕以温胃驱下寒，又用麦门冬汤去大枣滋枯润燥以补胃之虚，凉血清上热。

　　　　同时，又以桂枝、生姜引邪外出，故本方当属清上温下，为治厥阴半表半里较为合理。温下寒主用吴茱萸汤、当归芍药散，清上热主用麦冬，如无口干、手掌烦热则去麦冬，则治由厥阴变为太阴为主。

　　　　这样在临床治病，遵循经方辨证论治规律，先辨六经，继辨方证，当辨六经为太阴病时，辨方证不必拘泥温经汤原属治厥阴，可选用原治厥阴病的温经汤加减治疗，做到方证对应治愈疾病。

　　　　此正是体现有是证用是方、“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之道，其道亦即一方二法。由一方二法也可知，六经是诸多方证一方二法变化而成。