小柴胡汤是发汗剂始悟其误断原因

2023-12-11 06:01:01 来源 : 聪康网热度 : 0

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　　　　几年前，笔者有幸参加一个关于曹颖甫先生的学术研讨会，初闻曹颖甫先生称“小柴胡汤是发汗剂”，很感奇怪。后拜读其《伤寒发微》始知是其以《内经》释《伤寒》之故。近反复读《伤寒论》有关瞑眩的论述，联想到曹氏提出小柴胡汤是发汗剂，始悟其误断的主要原因。

　　　　原因之一：混淆发汗与汗出

　　　　误读《伤寒论》条文

　　　　发汗，是经方针对表证，应用最早、最多，通过发汗愈病的治疗方法。在《伤寒论》用于太阳病、少阴病，如桂枝汤、桂枝加附子汤、麻黄汤、麻黄附子甘草汤等，皆属发汗剂。但小柴胡汤历来被认为是和解剂，曹氏为什么把小柴胡汤当成发汗剂？分析其缘由，可能对读懂《伤寒论》有所裨益。

　　　　曹颖甫提出小柴胡汤是发汗剂，见于对《伤寒论》第101条的注解。原文：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”

　　　　曹颖甫注解道：“凡柴胡汤病证，不惟以口苦咽干目眩言之也。少阳无正病，故方治绝少，所谓柴胡汤证，皆以太阳病邪内陷言之。是无论太阳伤寒由水分内陷者，当从汗解；即太阳中风从血分内陷者，亦当从汗解……后文云：潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外。夫所谓解外者，与上欲解外者用桂枝汤本同一例。桂枝汤解外曰发汗，柴胡汤之解外，独非发汗乎？不发汗，则营卫二气之内陷者，何自而出乎？况本篇又云：呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之(非大柴胡汤)，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，(却)复发热汗出而解。合之本条，不明言发汗乎？吾故曰柴胡汤为汗剂也”。小柴胡取汗之实解读

　　　　很显然，曹颖甫把本条和第149条的“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，皆认为是小柴胡汤的发汗作用，因此把小柴胡汤视为发汗剂。

　　　　诸家解读小柴胡取汗之实

　　　　对第101条的解读，历代注家多有明确认识，如南京中医药大学陈亦人曾指出：“本条主旨是柴胡证的辨证方法，及误下后再服柴胡汤，可能发生战汗而病解。”

　　　　战汗，在《伤寒论》里是指瞑眩反应之一，与发汗不同。关于汗出的机理，陈亦人明确是战汗：“柴胡证，治以下法，自属误治，最易致少阳之邪内陷而发生其他变证，则非柴胡汤所能主治，但还应以证为凭，如果柴胡证仍在，则知邪未内陷，仍可再用柴胡汤。不过，邪虽未陷，正气毕竟受到损伤而虚，因此，服柴胡汤后，正气得药力之助，奋起祛邪而正邪剧争，于是蒸蒸而振栗战抖，继之发热汗出，邪随汗解”。

　　　　清代汪苓友谓小柴胡汤为和解：“凡柴胡汤病证而下之者，误下之也，若柴胡证不罢，以无变证，故其病犹在也，当复与柴胡汤以和解之。得汤必蒸蒸而振，振者，战也，战而后发热，故云蒸蒸，互词以见义也。正气与邪气相争，正气胜则邪气还表，故汗出而解。”明确小柴胡汤为和解剂，不是发汗剂，汗出是战汗，是正气旺盛自能胜邪的表现。

　　　　胡希恕更明确指出：“柴胡证禁下，若误下之后，柴胡证未变，可再服柴胡汤。‘必蒸蒸而振，却发热汗出而解’一句，后人常误以为柴胡汤为发汗剂。蒸蒸为热象，服小柴胡汤后，人觉蒸蒸发热烦躁而寒战，发热汗出，这是邪盛正虚时，服药中病而出现的瞑眩状态，而非每服柴胡汤都会发生。”

　　　　混淆发汗与瞑眩汗出，是造成认为柴胡汤是发汗剂的主要原因。临床上常见典型的小柴胡汤证，给服小柴胡汤皆不见瞑眩、战汗，已说明小柴胡汤不是发汗剂。

　　　　瞑眩汗出非只见于服小柴胡汤，仲景书有多处论述，《金匮要略·妇人产后病》第1条：“产妇郁冒……血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。”《伤寒论》第93条：“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。”第94条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。”这种汗出皆原是邪盛正虚，当正气恢复、或是服药后助正气恢复，战胜邪气时表现为汗出，很显然，正虚邪不在表当禁发汗，战汗不是发汗致汗。第101条所述的汗出亦属瞑眩，并不是小柴胡汤有发汗作用。

　　　　小柴胡汤不是发汗剂，通过读《伤寒论》有关原文即可得到证实。有关小柴胡汤在《伤寒论》和《金匮要略》有20条之多，具体证治很清楚，其主治不是在表，而是在半表半里。

　　　　明·许宏认为：“病在表者宜汗，病在里者宜下，病在半表半里之间者宜和解，此小柴胡汤乃和解半表半里之剂也。”有关少阳病的治则和禁忌，在《伤寒论》有明确记载。如第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”第265条：“少阳不可发汗，发汗则谵语。”

　　　　陈亦人注解此二条时指出：“本条与上条合看，即是治疗少阳病的三禁。由于小柴胡汤是治疗少阳病的主方，因此又名三禁汤”，明确少阳病禁发汗，显而易见治疗少阳病不能用汗、吐、下，只能用和法。故认为小柴胡汤有发汗作用，显然与《伤寒论》原旨抵牾。

　　　　小柴胡汤，治疗半表半里少阳病已成共识，但对半表半里、少阳病及六经实质的探讨仍未终止。曹颖甫认为小柴胡汤是发汗剂，是其代表之一，其特点是以《内经》释《伤寒论》。现已明确《伤寒论》属经方理论体系，岳美中、章太炎、胡希恕等纷纷指出：“《伤寒论》的六经与《内经》的六经迥异”，用《内经》理论解《伤寒论》的少阳病，当然似是而非，因此曹氏认为“少阳无正病，故方治绝少”，小柴胡汤治同桂枝汤发汗，自然也没有和解之治，也就没有半表半里证了。

　　　　原因之二：误判柴胡解表

　　　　读《伤寒发微》可知，使曹氏认为小柴胡汤是发汗剂的另一原因，是对药物的认识远离了《神农本草经》，而受到后世影响。如对柴胡的认识，《神农本草经》谓：“味苦，平。主治心腹，去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。”可见是一疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能。

　　　　而曹氏以《内经》理论推衍其作用谓：“柴胡出土者为柴，在土中如蒜状者为胡，其性升发，能引内陷之邪而出表……太阳之气，营卫俱弱，不能作汗，必籍柴胡升发之力，然后得从外解。”认为用柴胡主在解表，因谓“至若方之所以用柴胡者，柴胡发表寒也”、“无论太阳伤寒由水分内陷者，当从汗解”。

　　　　由于认为柴胡发表，小柴胡汤发汗，对《伤寒论》条文的解读就产生了一系列错误。如对104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡汤证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝主之。”

　　　　这里的外，少阳在阳明的外面，是指阳明之外，实指少阳病位，非指太阳之表。本条的主旨是，少阳阳明合病，先和解少阳，后兼攻里。

　　　　曹氏因囿于柴胡解表，故认为“夫所谓解外者，与上欲解外者用桂枝汤本同一例。桂枝汤解外曰发汗，柴胡汤之解外，独非发汗乎？”如果按照曹氏的推理，既然小柴胡汤治同桂枝汤，那么本条为什么用小柴胡汤而不用桂枝汤呢？很显然，本条是少阳阳明合病，治不能发汗，曹氏认为先发汗解表，致使对少阳病的概念、治则全含糊不清了。

　　　　可知曹氏认为小柴胡汤是发汗剂，主要原因是起于误读，混淆发汗与汗出的概念，即把瞑眩的汗出视为发汗，由于其误读，造成许多条文理解错误，如在注解《伤寒论》第101条时，认为“少阳无正病，故方治绝少”，致终不能认识半表半里证、少阳病及六经实质。