辨证分型不能代替辨证论治

2024-03-05 06:00:01 来源 : 聪康网热度 : 0

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　　　　辨证论治的5个特点

　　　　中医临床选择了辨证论治真是最为恰当和确切了。事物的演进，如物理化学过程，有可重复性，故可实验再验之。地质、生物种系过程有联系性，可以归纳，但人体生命活动、特别是疾病过程，是“神转不回，回则不转”（《素问·玉机真藏论》），是不可逆的、不可重复的过程，只可以比较辨别。因此，以辨证来论治疾病，是首善之选。辨证论治有如下5个特点。

　　　　凭象论证，有是证用是方

　　　　辨证论治持惟象的理论，是从信息的认知入手，是《易经》所谓的“冯翼惟象”。证候即是象，是信息，是医生所辨的证据。上世纪先贤们讨论“证”的实质时，提出的“证据说”深合惟象之论。辨证论治所针对的是随时而变的具有不确定性特征的证候，而非是确定性概念的病。病名乃是符号，诚如上海夏同方先生所言：“但求证之切当，不求病之命名。”切中肯綮。

　　　　多纲选援，法式检押

　　　　辨证论治最充分地利用前人的经验和规则。经验可堪称为对取象比类的统计积累，经验又升华为很多辨证论治的理论纲领。如辨证外感热病有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等；辨证内伤杂病有脏腑辨证、经络辨证、六淫辨证、气血辨证、痰瘀辨证等多种辨证，只要合宜本证，就可为其所用，是《灵枢·逆顺肥瘦》篇之所谓“法式检押”。所以，辨证论治是选择论而不是决定论，是选择性思维的体现。

　　　　重视病人的状态及证候的随机性与病人的个体特异性

　　　　按纲领的框架“法式检押”，是从契合理论的共性、普适性入手。证候是状态，即性状与态势，但对具体病人的辨证时，还要进一步探寻在共性曲线外的随机发生的症状体征，以及因体质等因素而显见的个体特异的症状特征。处方用药时对这些尤其重视，予加针对，这是辨证论治的“贵寡”原则。对于证候中有标志性的症状体征，有时“但见一症便是”。这种辨证方式与四诊合参，共同达到共性与特异性的统一。

　　　　“医者意也”，弘扬创新性和艺术性

　　　　临床辨证论治是一个医患耦合的过程，在辨证论治过程中，发挥医生的主观能动性殊为重要，特别是医生以意象思维，超越常规理路，圆通活法，或创制新方，称之为“医者意也”。又有高明者，四诊神圣工巧，论治时天机骏利，顿生灵感，运用技巧，展获危难，把辨证论治饶为一种艺术，称为上工的技艺平台。

　　　　崇尚实用简约，以实用空间为通途

　　　　大道易简，简约性是科学性的原则之一。学人对于知识，“为学日益，为道日损”。辨证论治堪为治病的工程，除与要求“事莫明于有效”（王充《论衡》）外，还要求医生用最方便的治疗手段，最切合实际的实用技术，以最少的经济付出，用最短的时间祛除疾病。从工程路线看，辨证论治选择实用空间而非物理空间。可以说，辨证论治以简捷实用为目标，以四诊与确立证候为辨证，以理法和方药为论治，其本身就体现了简约，但更是要求医者能在诸条途径中，优中选约，乃至达到“上工治未病”。这也是辨证论治的优越性之一。

　　　　辨证分型与辨证论治有质的不同

　　　　在辨证论治体系中，自古即有辨证分型的一类，例如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》，其论治消渴，有肾气丸主之者，有五苓散主之者，有文蛤散主之者，这其实是几种不同的证型，也可视其为最早的辨证分型。古代也有按确知的病因或病期分型者。

　　　　辨证分型受重视被广用始于上世纪50年代末期，当时一些西学中的学子，以现代医学手段研究中医创立了现代的辨证分型，是始于对“病”（现代医学的病）的研究。通过记述症状、体征、微观检查、影像资料等，运用统计学方法，依据中医辨证理论意蕴分类，定名证型，分型论治。这种现代的辨证分型特点是：①具备理—法—方—药体系，以统计资料为据，比辨病论治更细腻，具有临床的有效性；②能沟通中西医理论，中西医师都可以援用；③易学易用。臻于上述优点，现代的辨证分型发展很快，不仅成为临床医学论文的形式之一，也有很多教材采用了辨证分型的阐述形式。这种辨证分型是辨证论治的发展，也是辨证论治体系的重要内容之一。

　　　　但是，应该看到，辨证分型与辨证论治有质的不同，尚不能代替、更不应该取代辨证论治。其理由有以下3点：第一，辨证分型是对病的分型，辨的是病；而辨证论治辨的是证候，是从疾病的不确定性理念出发，是从现实信息出发，与从病名符号出发大相径庭。第二，证型的特异性是相对的。一个病的分型，其各型之间往往界域模糊，从统计得来的分型，纵然是来自数百例的大样本也有统计误差，一个类型的医学特征还是不能代表某一病人的具体病情；而辨证论治则是着眼于个体特异性者。第三，辨证论治所强调的因人制宜、时间因素和动态观，在分型中无所体现。

　　　　从以上三点来看，辨证分型的实质是辨病的细微化，证型也是符号，与中医证候为状态的理念悖逆。所以说，在临床中，应用辨证分型之后，在考虑疾病的时间因素、动态因素、个体特征性之后，还要结合辨证论治综合应用才能咸至完备。以此想到《四库全书总目》论及辨证论治时说道：“然儒有定理，而医无定法，病情万变，难守一宗。”中医学发展到今日，除坚持原创，延续原创继续拓展，不断创新之外，也有必要吸收现代医学的一些东西补充自己。在临床上，不妨吸收辨证分型的某些长处，以实现辨病与辨证相结合来治疗疾病，丰富辨证论治的内容。