石筱山学术思想与临证经验

2023-11-02 17:42:01 来源 : 聪康网热度 : 0

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石筱山（1904年-1964年），原名瑞昌，字熙侯，石氏伤科第三代传人，系我国现代著名的中医学家、伤科临床家、中医教育家。他幼承庭训、秉继家学，广撷博览、孜孜以求，于中医学造诣殊深，理伤续断尤著专长。在生前近半个世纪的岁月里，承先启后，开拓进取，积累了丰富的临证经验，建树了完整的石筱山伤科学术思想理论体系，成为我国著名的伤科流派之一。值此先师诞生110周年之际，特将其学术思想、临证经验及继承创新概况作一简介。

　　学术思想与临证经验

　　传承家学，创新立说

　　石氏伤科迄今已有140多年历史。创始人石蓝田，原系武林中人，善将传统武术功夫与理筋整骨手法、内治调理方药融于一炉，创立了中医伤科独特的诊治方法，为石氏伤科的肇始者。

　　石晓山为石氏伤科第二代传人，自幼随父练武习医，着重研习医道，尽得家父所传，又取薛已“十三科一理贯之”之说衍化充实于伤科，并将伤科与针灸、外科相结合。临床擅长伤科内治，每起沉疴，疗效甚著，形成石氏伤科一大特色。他育有三子：长子瑞清，次子筱山，季子幼山。

　　石筱山，清光绪三十年(1904年)出生于上海。深得家传医术，于1924年起独立行医，事伤科，兼针、外科，专治内外伤疑难杂症，尤善治疗骨折伤痛。

　　 20世纪20年代末，石晓山亡故。1929年起石筱山与胞弟石幼山共设诊所，1933年又设诊所于吕宋路（今连云路）五福里，因疗效卓著名声远播，在“废除中医”的恶浪中为中医药事业坚守一方天地。

　　石筱山善于学习，宗前辈经验，取同辈之长，避各派之短，遵循前辈倡导之“十三科一理贯之”，进一步深化其理论内涵，提炼出“以气为主，以血为先；筋骨并重，内合肝肾；调治兼邪，独重痰湿；勘审虚实，施以补泻”等较系统的学术思想，总结治伤手法“拔伸捺正、拽捏端提、按揉摇转”的十二字诀，进一步完善了石氏伤科理论体系。他主张治病务求灵活，不拘泥墨守成规，成为石氏伤科流派发展过程中承前启后的主要奠基者和开拓者。

　　论伤从气血，勘审虚实

　　损伤一证乃外力所致，由外及内，皮肉、筋骨、气血、脏腑、经络一身皆可为患。人以气血为本，一切病因病机变化皆离不开气血的演变，诚如《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”“血气不和，百病乃变化而生。”石筱山宗《内经》之说，认为一切损伤的病理变化亦无不与气血相关，故主张论伤应从气血而言，提出理伤宜“气血兼顾”。

　　并在此总纲下，确立“以气为主、以血为先”的指导思想，如此方能把握损伤病理的内在规律。他尝以清·沈金鳌《杂病源流犀烛》所曰“忽然跌，忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅而凝聚一处，是气失其所以为气矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。”作为佐证，指出损伤之后，虽每有亡血或瘀血为患，但仍以气之病为主。

　　伤后肿胀、疼痛往往是首见之症，此乃血凝所致，所谓“不通则痛”是也。故石氏认为理伤又当以血为先。因为瘀阻不去，气亦难行，络道不得宣通，且瘀血不去，新血亦难以化生。

　　凡此以气为主、以血为先之说，其在损伤初期，所言之气，属气滞者多，气虚者少；所言之血，则以血瘀为多，血虚者亦少。

　　总之，“以气为主”是常法，“以血为先”是变法。在此阶段逢骨折、伤筋等，临诊常用经验方“新伤续断汤”治之。方中选用当归、地鳖虫、丹参、骨碎补、泽兰、苏木、桃仁等均系活血祛瘀之品，配以延胡索、乳香、没药、桑枝、续断、自然铜等理气舒筋续骨之味，使气血两相兼顾，而重在逐瘀。临证应用每有得心应手之效。

　　石筱山临诊精于辨证，勘审虚实。常曰：凡初损之后，日渐由实转虚，或虚中夹实，此时纵有实候可言，亦多为宿瘀也；而气多呈虚象，即使损伤之初，气滞之时，亦已有耗气之趋向。故又认为此后之“以气为主”，必着眼于一个“虚”字。指出前贤薛己便是主张理伤以气为主、病责于虚损的代表。

　　其在《正体类要》中指出：“若肿不消，青不退，气血虚也。”“青肿不消，用补中益气汤。”宗前贤之说而赋予新意，指出伤损之后，实证阶段较短，虚证阶段则为时甚长。故理伤取攻逐之法是其变，用补益之法方为常。

　　至于补法的应用则是多样的，或先攻后补，或先补后攻，或攻中寓补，或攻前预补。临诊虽可灵活多变，但万变不离其宗，总以温补脾肾为主。《灵枢·决气篇》曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸泄泽，补益脑髓，皮肤润泽”；“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”说明脾胃功能正常，可以使皮肉、筋骨、脑髓均能得到温养灌注。

　　又肾主骨，肾为先天之本，因此，取益脾健运以促资化、滋补肾元以壮骨生髓的治则，可使耗损之气复原。所以，在伤损后期或慢性损伤时，石筱山多用自拟验方“调中保元汤”，方中取党参、黄芪、白术、熟地、山药、鹿角胶、川断、枸杞子、龟板、山茱萸、陈皮、茯苓、补骨脂、甘草等，是综合补中益气汤、左归丸等诸方参合、化裁而成的方剂，充分体现了温补脾肾的学术思想。

　　久损必兼邪，独重痰湿

　　损伤日久，如患处残留疼痛、肿胀、关节拘挛与屈伸不利，或皮肤不仁、肌肉萎弱、筋结成块等症，此皆气虚而为邪所凑也。或本虚标实，或虚实夹杂，故不可凡伤者均论之为血瘀，须知日久必有兼邪。

　　石筱山指出“凡非本病，其发生不论前后，而有一个时期与本病同时存在的，都叫兼邪。”例如：“有因劳力辛苦而着寒，文献上称为‘劳力伤寒’，劳力辛苦内伤气血是本病，着寒则又兼外感寒邪是兼邪。又如腰痛这一病证，役用伤肾，风寒湿外侵，强力举重等都可引起，其中强力举重的腰痛是本病，倘与本病在某一时期同时存在，则役用伤肾、风寒湿外侵都是兼邪。”这类病例，“似伤非伤，似损非损，病者，果疑于似伤而来，医者，岂能混以为伤而治”。

　　总之，“须审症辨因”，然后，施治才能得效。损伤的人是生活在自然界和社会的具体的人，外受风寒暑湿，内有七情六欲，而且体质有虚赢壮实之异。一旦受伤，除了损伤局部见有肿胀瘀斑畸形等诸症候外，尚有身热、口渴、纳呆、便秘等症，石氏把这些凡因损伤而出现的一切症状都称兼症。这些情况，必须辨析而施治疗，否则，独以损伤为治，难以奏效。

　　陈伤或劳损之类，多有阳气虚衰不足、卫阳不固，故腠理空疏，易遭致风寒湿三气杂至，流走经络，凝滞血脉，遂成痹症，病情也往往较为复杂。关于风寒湿三者，他则尤重湿邪，认为伤损之后气血不和，痰湿每能凝滞经络。正如《仁斋直指》指出：“血气和平、关络条畅则痰散而无，气脉闭塞，脘窍凝滞，则痰聚而有。”

　　在痰湿的论治中，石筱山结合损伤的特点，特别强调与脾肾的关系。张介宾曾指出：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归原，水泛为痰也；在脾者，以食饮不化，土不制水也。”故主张其治宜温补肾阳，“补火生土”以化散痰结。

　　宗前贤之说，石筱山治理痰湿亦每将化散之法与温补脾肾之阳相结合，以自拟化散痰湿之方“牛蒡子汤”为主合补中益气汤、金匮肾气丸等相参运用，而使痰湿阻滞渐消，气血失和日调。牛蒡子汤乃牛蒡、白僵蚕、白蒺藜、独活、秦艽、白芷、半夏、桑枝等组成。牛蒡子豁痰消肿，通十二经络。《本草备要》曰：“散结除风……利腰膝凝滞之气。”白僵蚕化痰散结，《本草思辨录》曰：“治湿胜之风痰”。若痰湿甚者，尚可加入制南星，疗效更著。

　　创内伤新说，分部论治

　　内伤乃与外伤相对而言。外伤因在皮肉筋骨，往往有青肿瘀紫等症显现；而内伤因在气血经络脏腑，多无外形异常可见。但人乃统一的整体，内外相连而不能绝然分开。《正体类要》序曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”明确提出了内伤的范畴，即气血、脏腑、经络受损。

　　石筱山全面发展并完善了中医伤科内伤学说，从病因、病机、辨证施治、理法方药等方面作了系统的阐述。他指出：“在祖国的伤科中，并不是专治骨折和脱臼，另外还有人民群众所熟悉的内伤，所以人民群众不把‘伤科’单称作‘骨科’，而一定要叫伤科，就因为还有内伤的因素包括在内。”

　　石筱山创立伤科“内伤”新说，认为内伤辨病，则应在整体观指导下分部位而论，有头部、**、腹部、腰部等内伤之称。对头胸腹之内伤，不论其新伤宿损，或虚实之证，总与肝经相系。前贤有“跌扑损伤，败血必归于肝”的论述，故施治时均主以肝经药物，尤善运用柴胡。他认为：“柴胡乃和解之药，能升能降，通肝胆之经，只要善于使用，上中下三部之病均宜入方，为医治内伤之要药。”如治疗头部内伤的代表方有柴胡细辛汤、天麻钩藤饮、防风芎归汤等，疏肝理气、祛瘀生新、调和升降为主。

　　胸肋与胁肋内伤，成因皆由强力屏气所致为多，然胸肋之伤乃属于太阴经，症现胸满而痛，难于呼气。胁肋之伤，乃败血留于足厥阴经，胁肋痛胀，难于转侧，艰于吸气，故胁肋伤者，当调肝和营，偏于伤气者用柴胡舒肝散，偏于伤血者以复元活血汤出入。若瘀结成形者，须加剔络之品，若胸肋伤者，当参以理气宣肺。若阳气沸腾，迫其阳络而溢者，须增入清降为宜。

　　治腰部内伤，要分清劳伤与劳损之不同。所谓劳伤者，多起因于伤力，往往由于操劳持久，积劳而损伤。若劳伤不愈，遂成劳损，引叶天士《临证指南》所曰：“劳伤久不复元为损。”以此明确劳伤与劳损的概念。在治疗上则着意于劳伤与劳损的调治，以温补肾经与脾胃为法，常选补中益气汤合金匮肾气丸加减变通。至于会阴为物所击致所谓海底伤，尿道受损，小便带血，当通厥阴之气，分利清浊。睾丸致伤，每致瘀滞至结，当从化坚祛瘀为治，常采用柴胡桔梗汤加减。然则内伤证多，苟能触类旁通，可以应变无穷矣。

　　善外治之法，三者兼通

　　石筱山继承石氏理伤要旨，主张内外兼治，局部与整体统一。石氏外治法以药物、针灸、手法等为主；药物外治品种繁多，但以敷药、膏药最具特色。伤损之处，无论瘀凝气阻或有兼邪，取外用药局部治疗，使药性由外入内，有提而泄之，或消而散之，或温而化之之功效。

　　常用敷药及膏药：

　　三色敷药：以紫荆皮、黄荆子为主药，偏于温热，具温经通络，流畅气血之功，尤以化瘀生新，消肿止痛见长。方中番木鳖息痛之效明显。用时将敷药摊于软纸上，再复盖以桑皮纸，如见瘀阻化热，可在桑皮纸上再摊上一层极薄的三黄膏（大黄、黄芩、黄柏、滑石粉）敷之，可提高清营凉血之功效，如有肌肤擦破，可改摊涂红玉膏于桑皮纸上，能护肤生肌，亦可在敷药上加入药粉，再复盖桑皮纸。若接骨加接骨丹，消散瘀结加黑虎丹，祛风散寒加桂麝丹等。

　　损伤风湿膏：偏于温运，既能理伤，又可兼治风湿，故名损伤风湿膏。多用于损伤后期或陈伤，如新伤肿胀不甚显著者，亦可酌情选用。

　　针刺是石氏理伤常用之法，如闪腰岔气，劳损风湿等，每每取针药并用。

　　凡闪挫腰痛不可转侧，可针肾俞及阿是穴，以宣泄腰脊经络间之滞气。针法多以斜刺，取穴后进针向下，与皮肤成大约40度角，然后斜向刺入捻转提插，得气后再捻转提插，疾出而不留针，针后局部用拇指按揉。

　　对劳损风湿则多于患部就近取穴，徐徐提插捻转疏通气血。如腰部急性扭伤难以起立，病者卧在门板上由家人抬送就诊，先予针剌，往往剌三四针后即霍然而起，继则稍予按揉腰窝，便可手到病除。石筱山自备金针，他的金针都是由真金制成。

　　他说：“手法是医者用双手诊断和治疗损伤的一种方法。”手法首先是用于诊断的，比摸患处以了解伤情。手法是伤科外治的一个重要手段。石师提出12字“拔、伸、捺、正、拽、捏、端、提、按、揉、摇、抖（亦作‘转’）” 为用。

　　其次，用手绑扎固定的方法，似亦可附列于手法之内。其骨折处理特色技术：事前仔细比摸和识折审断。骨折严重的，多成重叠或错乱，要细致的“拔”、“伸”，耐心的“按”、“捺”、“平”、“正”，然后敷药，绑扎固定。

　　《正骨心法要旨》所谓“身体正侧之象，制器以正之，用辅手法之所不逮，以冀分者复合，欹者复正，高者就其平，陷者升其位，则危证可转于安。”

　　固定的重点，应在断端用三条带扎缚，以“中心一条带为主”，扎缚时要适当压紧，两头可以较松。压紧的目的，使骨位不致移动；较松的道理，在使血气得以流通；尤其在近关节处，更宜注意其屈伸活动。一般长骨骨折与近关节处有别，根据情况，绑扎时或一端须超过关节。

　　其脱臼处理特色技术：上骱时，宜两手并用，左右分工；右手为主，左手为辅，摸清骱位，右手或“端”或“提”，相机而行。左手亦须随着相辅，或“拽”或“溺”，都要稳而有劲，柔而灵活。其伤筋处理特色技术：多注意于各个关节处，因为伤筋大多是扭扳而起，易伤筋膜。倘肿而不显者，往往复原较迟、以及骨折接续后期易于强硬，应适当地因人、因事及时运用“按”、“揉”、“摇”、“抖”等理筋手法。接骨前后亦须注意理筋，使其活动顺和，以符合伤科“动静结合”的治疗原则。

　　继承与创新

　　在临床实践中继承发展

　　石氏前辈以吴门医学为底蕴，将武功修炼与理伤医术相参合，形成特色鲜明的石氏伤科流派。早在20世纪50年代初石筱山即放弃私人诊所进入公立医院，并将全部家传秘方和技术无偿捐献国家。1960年上海中医学院附属龙华医院建立，他受聘创建该院伤科，并任第一任主任。他高瞻远瞩，不辞辛劳，终于在一所大学附属医院内建成由他领衔的石氏伤科临床基地，并以他的学术思想和临床经验为核心引领科室医疗、教学、科研等事业发展，龙华医院伤科也因此业务蒸蒸日上，患者近悦远来，名闻遐迩。在石氏伤科第四代传人施杞教授引领下，现在该科已是拥有150张床位的部级重点专科和国家重点学科。

　　由第四代传人国医大师石仰山引领下的上海市黄浦区中心医院伤科，第四代传人诸方受教授引领下的江苏省中医院骨伤科，也都成为石氏伤科的重要基地，并都建设成为部省市级重点专科。虽然现代医学技术发展迅速，由于其医学理念的局限性也使之在服务中受到制约。就骨折、脱位、伤筋、内伤等中医伤科四大疾病而言，石筱山所倡导的学术思想和所积累的临证经验，今日依然为提升业务能力和疗效水平提供了宝贵的资源。

　　当代社会交通发达，人口老年化激增，加之空调、电脑、驾车等在生活、工作中的普遍化，这些都为中医骨伤科带来越来越多的疾病防治需求。而石氏伤科擅长于急慢性损伤和内伤防治，因而有着广阔的服务空间，受到病家普遍欢迎，从而使石氏流派基因得到保存，并在临床实践中得到继承发展。

　　在科学研究中探索创新

　　我们在继承发展石氏伤科流派的工作中，始终以临床为基础，以科学研究为引领，在探索中实现流派创新。先师的学术思想和临证经验在防治伤科疾病中不仅有特色，而且疗效卓著，如果通过临床研究获得客观评价，通过基础研究阐明其客观规律及关键创新点，这样流派的优势就会变得清晰，其愈病机理就不仅是中医学的单一说法，还能从现代生命科学中找到客观证据，从“黑箱”走向“白箱”，形成“普通话”、“世界语”，让中西医对话，走出国门。

　　我们坚持“一体两翼，三度引领，四抓不放，五大期待”的思路，以石氏伤科理论和经验以及自己的实践感悟为基础开展了多方面的临床和基础研究，尤其在椎间盘退变性疾病、骨关节退变性疾病、骨代谢性疾病等方面以及促进骨折愈合、颅内血肿吸收、围手术期治疗等方面形成系列临床和基础研究，深入探讨石氏伤科气血理论、兼邪痰瘀理论、肝脾肾调补理论等。先后中标国家及部省市局级课题200多项，其中包括国家“973”重大基础研究项目，国家自然科学基金重点项目等。先后获得国家、部省市级奖项50多项。

　　开发了石氏三色敷药、芪麝丸等国家级新药以及数十项国家发明专利。各个基地都设立了石氏伤科研究室，龙华医院伤科成为部市共建、教育部重点实验室，国家中医管理局重点研究室、实验室。

　　 2003年还建立了上海中医药大学脊柱病研究所，并与世界华人骨研学会合作，在中国成立了首家联合研究中心，2009年成为国家中医临床研究基地。2012年9月，在石筱山先生400多名弟子的支持和参与下，在龙华医院成立了“石筱山伤科学术研究中心”。

　　在培育人才中薪火相传

　　石筱山是中医教育家，生前亲临亲为，耳提面命培育了包括其子石仰山、其女石凤珍、侄儿石纯农，学生梁劲予、杨锦章、诸方受、施杞、蒋立人、沈德骅、罗济平、诸福度等数十名弟子。他又有很深的理论造诣，曾先后发表《从医史中认识祖国伤科的成果》《祖国伤科内伤的研究》《石氏伤科经验介绍》《筋骨损伤述略》等论文，积累了丰富的传统型师承教育经验。

　　 1956年上海中医学院成立，他应聘为伤科教研组第一任主任，运筹帷幄，全面设计了高等中医人才伤科学教学的理论纲要、知识体系及临床见习、实习要求，有序不紊。后又联合北京、南京、广州、成都等中医学院并亲自主持编写了第一版及第二版全国统编教材《中医伤科学讲义》。

　　该书将“内伤”单列为独立篇章，成为与骨折、脱位、伤筋、骨病等并列的伤科五大疾病之一，开历史之先河，为我国现代中医伤科学高等教育的发展奠定了新的基础。石筱山亦成为建国后我国高等中医教育由师带徒育才模式向学校教育模式转变的先行者。

　　随着我国高等中医教育事业的不断发展，特别在改革开放以来，逐步形成学校教育、师承教育、学位教育以及留学生教育等多种模式，多种层次并存或相结合的格局。石筱山伤科第四代传人及第五代传人，身体力行、承先启后、因材施教，培育着第六代、第七代传人茁壮成长。

　　以龙华医院为例，在施杞教授带领下先后建立了硕、博士培养点、博士后流动站，并开展了有学位师承教育，先后培养了硕士97名，博士57名，博士后10名，授徒25名。在毕业的硕博士、博士后中已有60余名成为骨伤科学术骨干，并把石氏伤科推广到全国各地，弟子们都已成为科研、临床和医学教育的栋梁之才，桃李芬芳。

　　 “莫怨春归早，花余几点红。留将根蒂在，岁岁有东风。”（清·翁格《暮春》）历经三代人的奋斗，石筱山伤科学术体系实现了由民间走向国家平台、由流派走向学科建设、由传统走向现代化的历史跨越！积土成山，积水成渊。不积跬步，无以至千里，不积小流，无以成江海。值此石筱山先生110周年华诞之际，我们全体门人弟子将秉承历史的责任与时代的使命，在中华民族伟大复兴的追梦中继承先师遗志，努力奋斗，继续将石氏伤科发扬光大。