中医案描述的思考
在陈瑞春所著的《伤寒实践论》第319页,也以《桂枝汤中不可缺生姜》为题介绍了这则医案:“曾治一老教授,因终日畏寒,经常感冒,于某年夏天来诊,自谓背部怕冷,既不能洗冷水,也不能睡凉席。据其脉症,拟桂枝汤原方合玉屏风散,服5剂后身暖如日浴,嘱其再服上方。适逢生姜用完,遂煎无生姜的桂枝汤服。不料,服了没有生姜的枝枝汤,全身瘙痒难忍,且不得汗出,皮下郁郁不畅,十分不舒适。又来与我面商,问有何变故?当即与其测血压,诊脉察舌,听心脏,未见何特殊体征。诸身一如常人,料无妨碍,不必易方,嘱其觅生姜置药中再煎服。当日又进上方一剂,因诸药齐备,药后身痒止,仍如前述,身暖如热浴温煦。病者惊叹不已,生姜一味,居然如此重要,可见中医之奥秘,还真是神秘莫测,博大精深!”
读了这个医案两个版本的描述,笔者有如下二点思考:
首先,我们更多看到的是第一个版本,但实际情况应该是第二本版本。这两个版本有什么不同吗?
第一个版本是“桂枝汤原方”,第二个版本是“桂枝汤原方合玉屏风散”,这是有本质区别的。《伤寒论》中随某一药量的变化方名都会不同,何况如此“大规模”加了一个玉屏风散,如何可以省略呢?
从药味来讲,可以认为陈瑞春用的更接近桂枝加黄芪汤,这个和桂枝汤是有本质不同的。此案也没有提供具体的用量和用法,这也是我们整理自己的或者前人病案时应该注意的问题。
笔者认为,前人给后人提供病案,提供的多是研究的原料,是原原本本的事实,无论有意或者无意,省略都是不应该的。
笔者曾提出学用中医需重视“理法方药量用”6个方面。比如说,你说临床用了一个小柴胡汤,但用的是“柴胡12克,黄芩9克……”,把8比3的原方比例弄成这样了,这还能叫小柴胡汤吗?
再比如说,用了桂枝汤要发汗(注意这里不是桂枝汤的“和”法应用),但是没有执行温覆等“方后注”中的注意事项,能说你用的是桂枝汤吗?桂枝汤用于发汗,李士懋先生提出辅汗三法(连续服药、啜热粥、温覆)是必须要注意的。陈瑞春用桂枝汤,是否用了“方后注”中的方法,现在已不得而知,但愿今后的整理病案者能避免这种遗憾的发生。
其次,桂枝汤用于发汗,唯一有开腠作用的就是生姜。陈瑞春文章讲到:桂枝和芍药是血分药,是不会有直接发汗作用的,其作用应该是酿汗源的(大枣和甘草更不可能有发汗的作用),用胡希恕的话讲,桂枝汤主要是“安中增液”的,来源补充起来了,却不能及时疏泄,“全身瘙痒难忍,且不得汗出,皮下郁郁不畅,十分不舒适”是自然的。
“阳气内蒸而不骤泄”是理想状态,但是“不骤泄”说的是气门要慢慢开、缓缓开,但不能不开。生姜的这点开腠作用,正好能做到微微的“泄”而“不骤泄”:既不是闭、也不是大开,无过、无不及,是为中。
总之,陈瑞春此案让我们对于桂枝汤方中生姜的作用更加明晰,对于古人制方之理的认识更加接近真理。后人踩在前人的肩膀上努力,同时找到一些问题,不是对于前辈的不敬,恰恰是对于前辈严谨治学态度的继承。
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