中医教育新思考 因材施教中医思维
师承教育不可取代
中医药人才成长,必须坚持走“读书、从师、临证、再读书、再从师、再临证”的途径
今年6月底,中日友好医院中医师冯世纶的一位特殊的弟子学习期满。他是56岁的田雨河,山西省孝义市中医院副院长、主任医生、硕士生导师。每次出门诊,排队挂号的病人都有50~60人,在一家县级中医院,能熬到这个份上,已经相当不容易。用当地人的话说,“看病的本事够他花了”。但田雨河认为,看了这么多年病,感觉现在才刚入门。
机缘巧合,有一次,国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强来孝义考察,帮助田雨河联系到了冯世纶。冯世纶接纳他成为自己的一名弟子。去年11月,田雨河来京跟师学习。排队打饭,跟师出诊、抄方、写感悟,和年轻人相比一样也不落,学习比他们还认真。跟师结束,冯世伦给田雨河的评价是“登堂入室”。
师承教育,俗话说是“师带徒”。“师带徒”是培养造就中医药人才的有效模式,是继承发展中医药学术的最佳方法。
中医院校教育为何取代不了传统的师承教育模式?因为师承教育是以“个性化”为特征,院校教育以“标准化”为特征。师承教育主要强调临证技能、技艺训练,而院校教育则主要解决学术与知识的大量积累,两者各有侧重。国家中医药管理局负责人指出,中医药学的特点和中医药人才成长规律的特殊性,决定了师承教育在中医药人才培养中具有至关重要的作用。中医药人才成长,必须坚持走“读书、从师、临证、再读书、再从师、再临证”的途径。
第三批国家级中医继承工作导师、名老中医毕庚年的学术继续人窦剑,如今已是河北医大三院的副院长。窦剑说,通过跟师学习,真正懂得了中医应该怎样给病人看病,中医书应该怎么读。跟老师学到的不仅是一个个方子,更重要的是独到的经验和思路。
河北省中医药管理局局长段云波说,优秀中医临床人才培养要遵循中医药人才成长规律,夯实理论基础、坚持临床实践,而跟随中医大家学习研修、博采众长,更是成才路上不可或缺的重要环节。
“师带徒”离不开“名医”
师承教育,让老中医药专家的学术思想与实践经验得到了总结、提炼和继承,甚至得到了抢救性挖掘
李士懋是第二届“国医大师”拟表彰人选,河北省首位“国医大师”,全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。每次出门诊之后,当晚他就组织弟子点评处方,直到弄清弄懂。他创造出师承带教“六结合”:激发兴趣与关爱徒弟相结合、系统讲授与随时讲解相结合、口传笔授与执手施教相结合、长期培养与分段实施相结合、师徒互动与徒弟互学相结合、临床实践与总结研究相结合。
名师出高徒,传统的“师带徒”培养模式离不开“名医”。全国中医药师承教育开展以来,2875名老中医药专家指导4716名继承人,其中790名老中医药专家建立了全国名老中医药专家传承工作室。30名首批国医大师中有26人多批次担任中医药师承教育指导老师,朱良春、李辅仁、张琪、张学文、周仲瑛、苏荣扎布、唐由之等国医大师均届耄耋之年,但目前仍坚持担任第五批师承工作指导老师;程莘农、陈可冀、张伯礼、石学敏等两院院士先后担任过师承工作指导老师。
师承教育,让老专家的学术思想与实践经验得到了总结、提炼和继承,甚至得到了抢救性挖掘。比如,元寸灸,胜艾灸之所胜,达艾灸之所不及。通过师承,一种近乎失传的灸法在孝义市中医院得到推广应用。它是将30多种中药制成灸条,用打火机点燃,在虎口附近的合谷穴灸疗,方便好用,对“重症肌无力”、“糖尿病神经损害”有神奇疗效。
中药炮制技术的传承,主要依靠师徒一代一代的口传心授。国家级非物质文化遗产龟龄集制作技艺的传承人杨巨奎认为,选徒最重要。龟龄集疗效显著,炮制方法更是奥妙无穷。制备工艺有煮、爆、土埋、露夜等81道工序。83岁的杨巨奎将选徒总结为“人必精、心必诚、事必勤、断必果”。他说,师傅领进门,修行在个人。人必精,人是首要因素,既能掌握传统技艺,又要融汇现代科学技术。
为草根中医打开大门
专家建议将中医师承纳入国家正规教育,丰富中医药人才培养方式和途径
山西平遥古城闻名遐迩,比古城墙更久远的是道虎壁王氏妇科。它起源于金、元时期,已有800余年历史。82岁的王培章老人满头银发,他是王氏妇科第二十七代、傅山女科第九代传人,国家级非物质文化遗产项目代表性传承人。
从王培章老人的父亲开始,王氏妇科打破传男不传女的规矩,传媳妇也传闺女。二女儿王轶芳跟父亲学医,学习中医技法的妙中之妙、巧中之巧。老人现在带着7个徒弟,其中5个是孙辈的。3年后,他的孙辈就能参加执业医师资格考试。
国家中医药管理局有关负责人说,目前师承教育主要有两个层次。一是通过师承教育的方式,按照执业医师法的有关规定参加执业医师资格考试,取得执业资格。二是通过老中医药专家学术经验继承工作,继承老中医药专家的学术经验和技术专长,培养高层次中医药人才。
长期以来,民间中医药处于一种尴尬境地。《执业医师法》规定:参加执业医师资格考试或执业助理医师资格考试的人,首先必须具有医学专业本科、专科或中专学历。这些民间中医,虽然具有某一领域的专长,但由于年龄偏大、文化程度低,连报考的资格都没有了。师承教育能否为他们行医打开方便之门?
沿着盐湖一路前行,在中条山脚下,坐落着一所民办的小型医院——运城市中医肿瘤医院。69岁的院长崔扣狮擅长治疗肿瘤。虽然他的医院在偏僻的小山村,来的都是全国各地的患者。让他欣喜的是,45岁的长子崔旭辉跟他行医10多年,最近拿到行医资格证。三儿子的师承关系合同经过公证,迈出师承学医的第一步。
山西省中医药管理局局长张波说,已对民间中医药人员开辟了准入渠道,通过师承和确有专长人员医师资格考核,经认定后可在一定范围内合法执业,让民间中医有用武之地。
由于种种原因,中医师承一直未能纳入国家正规教育,致使学徒质量参差不齐,前途命运各异。专家建议,应将中医师承纳入国家正规教育,制订师承教育标准和相关政策措施,探索不同层次、不同类型的师承教育模式,丰富中医药人才培养方式和途径。
下篇:不能培养“书本中医”
变标准化为个性化
打破同一尺度、同一规格培养人才的现状,体现以人为本、因材施教,保护个性与灵性
一样的教材,一样的老师,培养的学生千人一面——近年来,中医院校教育同质化现象,引起了中医界的忧虑。
山西中医学院院长周然说,中医的精髓是什么?是中医理论,是中医认识生命、防治疾病、增进健康的独特思维方法。当前,中医院校开设中医理论课程,使用全国统编教材,效果并不理想。究其原因,中医理论体系具有鲜明的开放性特征,适合开放式教学,程式化的教材体例限制了学生的领悟与思考。
山西中医学院傅山学院副院长高建忠认为,对于医学流派纷呈的中医学来讲,教材的统一,意味着缺少学术上的个性;考试的统一,意味着在一定程度上扼杀学习者的灵性。对于中医的传承者和发扬者来说,个性与灵性是极其重要的。
周然分析,中医院校现有的课程结构和知识体系存在许多弊端,需要整体优化。按照“厚的要薄、繁的要简、生涩的要顺畅、难懂的要明了”的思路,采用“先破后立”的加减法,重构知识体系,不再保留每门课程的相对完整,而是强化知识点间的相互联系。
“知识可以整齐划一,智慧绝对是各具灵性。”高建忠说,中医药高等学府应该创造适合中医大师成长和发展的环境,让每一位中医大师去影响一批又一批的中医学子,让这些学子在中医大师身上,不仅学习到知识,还学习到智慧。
山西中医临床学院与附属医院实行院系合一,师资相对充裕,实施本科生导师制,确立了符合医学教育规律的“早临床、多临床、反复临床”的具体措施,打破了传统的中医教育同一尺度、同一规格培养人才的现状,使得中医教育体现以人为本、因材施教,适应学生个人发展需要,满足社会发展需求。
该院本科生导师制实行双向选择。学校根据导师的任职条件和要求,经严格考核,把优秀的导师推荐给学生;学生根据自己的兴趣特点和专业要求选择导师。导师在全面了解学生情况后确立师生关系。
山西中医学院把学生从课堂和教材中解放出来,变标准化为个性化,让他们更多地研读经典,更早地接触临床。南京中医药大学曾在一次硕士研究生复试中,综合评价后放弃了本校生,选择了山西中医学院的学生。
用中华文化“固本培元”
中医学生只有接受传统文化熏陶洗礼,才能成为真中医、大中医。防止中医西化,根本在于确立中医思维
加拿大学者胡碧玲在中国学习中医20多年。胡碧玲是在西方教育制度下成长的,在中国的院校里获得了博士学位,然而,她从自己学习中医的经验中感悟到:中医应该有自己的教育方式,而不应照搬西方的教育体系。
不少中医药大学毕业生感觉没学会看病,不敢去给病人把脉,只好当了医药代表。有人甚至把中医药大学戏称为“医药代表大学”。西化的中医教育,培养不出会看病的中医,他们最终成了“中医的掘墓人”。
北京中医药大学校长徐安龙曾在国外留学工作10年。他说,德国慕尼黑理工大学学者发明了一套既符合中医经典理论、又能研究中医疗效的统计分析方法。如果我国中医研究再不坚守祖先的宝贵经典,不围绕中医临床自身特色,一味照搬西医的临床研究,很可能被西方学者甩在后面,甚至导致中医药研究要向西方取经。
徐安龙认为,中医药高等教育的“传承创新”,应该是“更加经典、更加现代”。更加经典,是回归经典的本源,发掘传承,培养真正的中医药人才,使中医药文化经典植根于师生的思想,传承中医的哲学观点,建立中医的思维模式。更加现代,是勇于接受来自世界各地的新技术和新方法,不能墨守成规、固步自封,要借助现代科技推动中医药事业的发展。
周然说,“一把草药一根针”的时代已经过去,新一代中医肩负的使命是让中医在当今世界科技进步的洪流中“长袖善舞”。
高建忠说,中医院校培养的中医学生是否合格,从专业角度分析,主要看学生是否学到了中医思维。评判一名医生是不是中医,也主要看其是否用中医思维诊疗疾病。防止中医西化,最根本的问题是确立中医思维。
周然说,中医院校培养不出真中医,从根本上讲是教育目的出了问题。中医院校一直充当着“代工”的角色,长期在按西医主导的医疗服务模式培养学生,这些学生毕业后又按西医规定的临床科研套路从事工作。在这样的导向下,其结果只会是中医西化,离国家发展中医教育事业的初衷越来越远。所以,办什么样的教育、培养什么样的人才,这是中医院校需要认真反思的问题。
从2010年到2012年,山西中医学院在中医、中西医结合、针灸推拿三个临床专业陆续开设教改实验班。2013年,在实验班的基础上组建了傅山学院。明末清初山西名医傅山,既是中医大家,又是文化大师。周然说,傅山学院作为教学改革试验田,就是希望学生以傅山为镜鉴,用中华文化、中医文化和三晋文化“固本培元”。中医院校要为中医事业培养新一代铁杆中医人才。中医人只有接受传统文化熏陶洗礼,才能成为真中医、大中医。
中医教育不能“纸上谈兵”
“书本中医”一上临床,脑子里只有“银翘散”。教材越编越厚,有用的内容却越来越少,基础和临床严重脱节
不少学艺未精的学生,把中医开方等同于“银翘散”,出手就是加减“银翘散”。因为中医药大学教的首先是银翘散,也必考银翘散,“书本中医”一上临床,慌了手脚,脑子里也只有“银翘散”。
一些中医药大学在全国的生源都很好,特别是国医班的学生,高考分数都可以上清华北大。然而,他们入学后对中医的信心非但没有增强,反而是下降了。徐安龙分析,这说明学校教育没有让他们感受到中医的宝贵与特色所在,很多学生对中医经典掌握得不够,基本功薄弱。院校教育没有很快让他们树立临床治疗的信心。
徐安龙认为,作为中医,如果没有足够多的临床实践,不管有多少经典理论和知识,也只能“纸上谈兵”,再优秀的中医学生也很难成长为大医。他拜访了路志正、陆广莘、邓铁涛、郭子光等多位国医大师。国医大师们建议:一定要尽快让学生们看到中医的疗效,让他们尽快成为能用中医思维看病、兼具现代医学基本知识的医生。
徐安龙认为,我国开展中医院校教育只有短短60年,自身存在不完善的地方,如传授知识的方式、教师能力水平、教材的编写等多个环节出现问题。在课程设置上,基础和临床严重脱节。在教材编写上,教材越编越厚,有用的内容却越来越少。
周然认为,依托院校这个平台,做好师承这篇文章,关键在于教育资源的合理配置和有效利用。对优秀本科学生实施特别培养和精英教育,为中医教育改革提供成功经验和有益借鉴,目标是办一流中医教育,培育铁杆中医人才。
在傅山学院,每个学生都有两位导师,一位是学校的名师,一位是医院的名医,理论学习“拜名师”,临床实践“拜名医”,按中医药人才成长规律办中医药高等教育。周然建议,让学生从寻常课堂迈向经典殿堂,从小小诊室踏上师承之路。中医人只有练好“看家本领”,才能说好中医话、干好中医事。
从去年开始至今, 北京中医药大学大力提倡”人心向学,传承创新”的办学思路,直面当今中医药人才培养中存在的问题,出台相关改革措施,希望通过改革建立起培养中医大医的真正摇篮。
徐安龙说,要按照中医药人才成长规律的方法培养人,把师承教育的精华融入院校教育体系中,培养既能传承经典,又能与时俱进的中医临床人才。
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