用药不难难在用佐药

2024-01-11 14:20:01 来源 : 聪康网热度 : 0

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　　　　我们看一个处方的水平，一个重要标准就是这个方子的君臣佐使诸药之间是否丝丝入扣，达成平衡。要达到平衡，就要善于使用佐药。这个佐药既要对君药有监制作用，又不能影响君药发挥疗效，还得对治疗一些兼证有辅助作用。要达到此效果，还是颇费拿捏的。所以，用药不难，难在用佐药；组方不难，难在平衡。

　　　　笔者最近读了很多医案。在深入了解中医基本理论并有了很多临床实践经验的时候，阅读医案是非常必要的，可以吸收前人的经验；更重要的是，这是极其高效的中医思维操练。笔者发现，前人的很多医案有一个小问题，对处方“君臣佐使”中“佐”字的意义，理解得不是太明确。

　　　　比如，民国名医何廉臣主编的《全国名医验案类编》中，载何拯华“历节风案”，这样分析乌头桂枝汤的加减方：“乌头含麻醉性善能麻醉神经以止痛，故用之为君；臣以黄芪托里达表通行三焦，麻黄开皮达腠上行外通，使肢节留伏之寒湿一齐外出；佐以桂枝横行手臂，牛膝下行足膝，皆有活血除痛之作用；使以芍、甘、白蜜酸收甘润以监制之。”类似的解说还有很多。

　　　　我们知道，在一个方子中，各种药的地位是不一样的，可以用君臣佐使来概括。笔者曾问过一位中医药大学的学生，何谓君臣佐使？他说：“最主要的用来治病的药，好比君主，所以叫君；臣就是辅佐君主，辅助主药发挥作用；佐就是辅佐君药的。”

　　　　笔者再问：“既然都是辅佐君药的，那干吗还要两个名称呢？臣佐之间到底有什么区别呢？”对方哑然。

　　　　其实，大学本科方剂学里对君臣佐使的解释已经很清楚了。明言佐药既能协助君药治疗一些次要的症状，同时对君药还有制约作用。是这位同学不会背书还是学过以后又忘了？笔者认为，是因为他们在临床上对此运用得不够，或者说，临床课的老师对此强调得不够。

　　　　佐，古字写作“左”，有“帮助”的意思。《说文解字》注云：“左者，今之佐字。……左手也。谓左助之手也。以手助手，是曰左。”但同时，它又有“不帮助”的意思。《左传·襄公十年》：“天子所右，寡君亦右之；所左，亦佐之。”疏曰：“人有左右，右便而左不便，所以所助者为右，所不助者为左。”

　　　　有人也许要问，既有“帮助”的意思，又有“不帮助”的意思，那么到底是帮助还是不帮助呢？其实，帮助就是不帮助，不帮助就是帮助，既帮助又不帮助，才是真正的帮助。比如，我一味帮助你，帮得你最后产生了依赖，变得无能了，效果就适得其反，帮助成了不帮助，这就是我们经常说的“帮倒忙”。不帮助呢？或许会使人独立自主，发挥潜能，最后自己成功，这样，不帮助成了最好的帮助。中国的学问，永远不是绝对的。

　　　　所以，最善于帮助别人的人，是既帮助又不帮助的。君王就需要这样的帮助。我们经常把“辅佐”二字连用。其实，辅是辅，佐是佐。辅是辅助，意义更偏重于“帮助”；佐是反佐，意义更偏于“不帮助”。不帮助，当然不是故意捣乱，而是在君王有过失的时候能够提出不同意见（我们经常说“意见相左”），这往往是非常重要的。所以，有帮助有不帮助，有生有克，君王才能保持一个平衡的状态，才能当得长久。

　　　　处方用药也是如此。佐药作为帮助君药的药，也是既帮助又不帮助的，更具体地说，是通过不帮助来帮助。

　　　　比如，上面举的“历节风案”中，芍药、甘草、白蜜酸收甘润之品正是用来监制和反佐乌头、麻黄等辛燥药的，属于“佐药”，而非“使药”；“桂枝横行手臂，牛膝下行足膝”，这才是使药，而被作者认为是佐药。这是不对的。

　　　　关于君臣佐使，《黄帝内经》中就提到过。《至真大要论》说：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”小方不需要佐药，是要利用其药性之偏来治病，取其药专力宏。但小方只能中病即止，不可过久使用，否则会矫枉过正。在中方和大方中，因有佐药的牵制，所以，性质要平和一些。所以，绝大多数方子都会特别注意保持平衡。

　　　　比如，左金丸中，只有吴茱萸和黄连两味药，这个方子，顾名思义，是用来“佐金平木”，泻肝火的。它不直接泻肝火，而是采取“实则泻其子”的方法，通过黄连泻心火来间接泻肝火。对于肝，它不但不泄其火，反而用少量的吴茱萸来温它一下。这叫欲清先温，欲擒故纵。吴茱萸性温，黄连性寒凉。一寒一温，互相牵制，达成了这个方子的平衡。虽然方书上的标准计量是黄连六份，吴茱萸一份，但在临床中，我们还可以根据寒热的多少来重新调配剂量比例。

　　　　再比如，银翘散本是辛凉方剂，其组成是：银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥穗、豆豉、牛蒡子、生甘草。其中豆豉性温。古法制豆豉，是用紫苏叶煮豆，然后发酵而成。现在的豆豉，因为不知其制作过程，所以临床上一般用紫苏叶代替豆豉，紫苏叶也是辛温之品。在辛凉剂中加一味辛温之品，其作用，既是帮助辛凉剂发汗，也是为了给方子中的凉药一个反佐，使其不至过于太偏寒凉。

　　　　药性是有偏的，但方子的性质却不能过偏。这一点要做到是需要很深的功夫的。所有的中医都知道熟地是滋阴的、附子是温阳的、人参可以大补元气、茯苓可以淡渗水湿……但在具体运用中，在辨证立法都一样的情况下，为什么有的有疗效有的却无效呢？君药、臣药，甚至使药，大家用得都差不多，但佐药怎么用，必然有很大差别。

　　　　往往，很多方子开出来有欠平衡，顾头不顾尾：先是高歌猛进，直达病所，初服有效，但孤军深入，马上陷入困境，病邪反攻，变证蜂起。如果佐药用得好，兼顾面较多，留有退路，绝不致如此。

　　　　《黄帝内经》中，中方“君一臣三佐五”，大方“君一臣三佐九”，差别全在佐药的运用上。这好比唱戏，主要演员就是“君一臣三”这4个人，再来5个配角，场面就不小了，如果来9个配角，舞台效果会更加宏阔，但安排9个配角要比安排5个配角难得多。

　　　　所以，我们看一个中医开处方的水平，很重要的一个标准就是看这个方子的君臣佐使诸药之间是否丝丝入扣，达成平衡。要达到平衡，就要善于使用佐药，这个佐药既要对君药有监制作用，又不能影响君药发挥疗效，还得对治疗一些兼证有辅助作用。要达到这个效果，还是颇费拿捏的。临床的功夫，全在此拿捏之中。所以，用药不难，难在用佐药；组方不难，难在平衡。