偏执性精神障碍

　　    一、偏执性精神障碍 : 偏执性障碍在精神科临床并不少见,但必须把它与出现于器质性精神障碍、抑郁症、人格障碍和精神分裂症的闷闷不乐、猜疑、嫉妒、怨恨、好诉讼等区别开。

　　偏执性障碍包括偏执狂、急性偏执障碍、偏执状态、感应性障碍和不典型偏执型障碍等。偏执性障碍由被迫害妄想或嫉妒妄想占支配地位,而这些病人的意识清楚,智能良好,且这些妄想具有逻辑性及有高度系统化特点,而他们对这些妄想的情绪反应也是恰当的。这类病人的人格仍保持完整,即使经历很长时间,最多也只有轻微的损害。

　　(一)偏执狂

　　这是一种以妄想系统化、不能动摇,而思维清晰和有条理为特点的偏执性障碍,属于罕见的一种。

　　1. 病因

　　本病的病因不明,下列因素可能发挥一定作用。

　　(1)遗传因素。在本病所起的作用有待进一步研究。

　　(2)素质因素。此类病例在病前大多具有特殊的个性缺陷,表现为主观、固执、敏感、多疑、容易激动、自尊心强、自我中心、自命不凡、自我评价过高、爱好幻想等。这些个性缺陷使他们不能虚心接受批评,不能实事求是地对待生活中的各种遭遇。

　　(3)精神因素。本病大多是在精神因素的作用下经历一定阶段而逐渐发展起来的。但在某些特别是个性缺陷比较明显的病例中,精神因素可能只起到诱发作用。

　　(4)环境因素。本病是在病人与周围环境发生多次冲突的基础上发展起来的。由于他们过度自负,有高度的情感性和敏感性,当遇到挫折时将事实加以曲解,认为别人对他不信任,有意作弄。把别人的言语、行动和态度与自己的主观想象相结合,把一些无关的细小事情赋予特殊意义,感到周围的人有意迫害他,从而形成偏执观念。在妄想的影响下,病人与周围的冲突必然增加,反过来又增加了他们的妄想。

　　2. 临床表现

　　偏执狂的临床表现开始以迫害妄想为主,后来可出现夸大妄想。这两种妄想是彼此影响互为因果的。起初病人感到自命不凡、才华超人、精力充沛,逐步发展到自己是个“发明家”、“革新能手”或“预言家”等,将要或正在做出伟大的事情,别人正因为嫉妒他的能力才对他进行迫害。

　　有些病人认为自己的才貌出众,赢得许多异性的爱慕。

　　偏执狂病人的人格,即使病情已久仍然无衰退。如果病人隐瞒其妄想系统,则与正常人无异。本病患者始终不出现幻觉。

　　本病病程冗长,可长久不愈。到了晚年,妄想观念减弱兼之年老体衰,可渐趋平静。在长期的病程经历中,病人的精神状态可随环境的变化而时好时坏,但无论如何,偏执狂病人既不会完全恢复,也不致发生精神衰退。躯体及化验检查未见异常。

　　偏执狂有几种变异:

　　(1)夫妇间偏执狂。又称Othello综合征,夫妇之间对一方产生嫉妒妄想,开始只对对方提出批评,后发展为猜疑,至充分的妄想。嫉妒妄想可导致暴力行为。

　　(2)色情狂。又称Clerambault综合征,几乎全部发生在妇女。病人在妄想中认为一个通常年龄较大和社会经济地位较高的男人迷恋她。

　　(3)老年偏执狂。又称“老年妄想痴呆”,女性占多数。这些妇女中多数未婚,周围很少亲戚,多有听力损害。她们随着年龄增长,坚信为社会所抛弃而产生进行性猜疑,偶尔达到充分发展的偏执狂。

　　3. 治疗

　　(1)药物治疗。当病人兴奋激动时可采用小剂量抗精神病药物对症治疗,如应用安定肌注或使用氯丙嗪、氟哌定醇等控制兴奋。

　　(2)精神治疗。结合药物治疗,可发挥一定的作用。

　　(二)急性妄想发作

　　急性妄想发作是一种发作性精神障碍,又称作妄想阵发。

　　1.病因

　　急性妄想发作一般无发病诱因,即便有可寻的心理因素,亦是微不足道的。本病常突然急性起病(多在一周之内),表现以一过性妄想为主的症状,同时也有情感和行为方面的障碍。

　　本病多见于青壮年,不发生于儿童,也罕见于50岁以上者。

　　2. 临床表现

　　(1)妄想体验。妄想多急骤出现,并快速充分发展,成为特有的临床相;妄想内容多样,如被害、夸大、被控制、嫉妒、宗教或神秘妄想等皆可发生。妄想结构较为松散,且不持续而变幻不定。有时妄想也可混合存在,即同时出现两三种妄想,但其中可能有一种为主要的中心内容。在妄想的背景上,可发生各种幻觉,内容较生动,有时使病人沉溺于一种身临其境的感受中。

　　(2)情感障碍。情感障碍亦较丰富,可见情绪高涨或低落、焦虑、烦恼或激越;情感障碍可交替出现,有时类似躁狂抑郁症。情感障碍在临床中不占突出位置,持续时间也不长,一般为几小时到几天,最长不过一周。

　　(3)意思及注意力。这两方面未见明显障碍,患者外貌看来意识清晰,定向力存在,谈吐流畅。但有时患者突然感到走入一个新的环境而呈现迷惑恍惚,此时可出现错觉或幻觉,人格解体症状,并因此表现行为异常,如活动增多或减少,过后病人有一种似梦非梦的感受。但这些表现不是本病的主要症状。

　　3. 治疗

　　(1)药物治疗。抗精神病药物首选,而且对不系统、不固定的妄想可能取得较好的效果。氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等皆可选用。剂量以中等为宜。疗程结束后可给以短期维持治疗。

　　(2)心理治疗。无论从治疗或预防角度出发,心理治疗可以提高效果,并有预防作用。心理治疗的内容主要是分析疾病的性质,消除病人对精神障碍的错误理解和心理上的负担。在疾病恢复期提供社会支持,增强病人战胜疾病的信心。在一定时期内进行随访和心理咨询。

　　(三)偏执性精神病

　　偏执性精神病又称偏执状态,指类似偏执狂的状态,亦以妄想为主要特征,但系统性和牢固性不如偏执狂严重,而且病前人格特征不甚突出,起病多在一些事件后发生,预后较好。

　　1. 病因

　　(1)心理因素。本症好发于女性,多于30～ 40岁期间起病,病前性格多为主观、固执、好强等,约1/3患者于起病前有心理因素。

　　(2)遗传因素。遗传在本症发生上所起的作用尚不明确,有些患者家族中有精神病史,但出现率低于精神分裂症。

　　(3)环境因素。这类患者在病前难以与同性和异性建立良好的接触,环境改变如迁居、移民可促发本症。

　　(4)躯体因素。感觉器官缺陷,特别是听视功能的损害,易于伴发偏执症状。

　　2. 临床表现

　　起病多徐缓,主要是妄想的发展。常见的妄想为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等形式。属妄想系统,但结构不严密,牢固性不及偏执狂,妄想接近现实,往往涉及家人、邻里和单位成员,一般不泛化。本症患者多无幻觉,很少衰退。

　　(1)被害妄想。大多与诉讼妄想相关。患者病前多为精力旺盛和野心勃勃之人,关键体验多属于自尊受到沉重伤害。患者指控自己受到不公正的待遇和打击,他们总是认为自己是绝对正确的,而其对手是完全错误的。他们的意志是很坚强的,不达目的决不罢休,即使倾家荡产也在所不惜。

　　(2)嫉妒型。他(她)们无端对配偶猜疑,指责对方对自己不忠实。嫉妒妄想往往伴强烈的情绪和不适的行为,如逼迫配偶招供,有时对方出于无奈承认,反使情况恶化。这类患者除有不忠贞妄想外,其他方面表现正常。

　　(3)钟情妄想。多为中年单身妇女,患者相信一位地位高的异性爱上她。她想象的爱人是高不可攀的,已有妻室,有较高的社会地位。她本人是以高名望被特意选中的,因此引以为傲。她坚信如果此人没有她将是不快活和不完整的人。

　　(4)夸大妄想。这些人往往自封为发明家或改革家,病人坚信自己做出一项重大的发明或改革,从而可以改变人类的命运。具有这类妄想的患者常批评社会或付诸行动。如果是政治性的妄想,他们的行为可能是暴烈的。

　　(5)疑病妄想。患者自认患有某种疾病,但在确诊为偏执状态前,必须排除精神分裂症、情感性精神病和器质性精神病等。 3. 治疗

　　(1)药物治疗。偏执状态患者本身很少求医,多系由家人伴来会诊。由于医生不符合其妄想观念,故患者对医生往往产生敌对情绪。医生在注意自身安全的同时,应好言相待,便有可能发展良好的接触和信任关系。一些患者可在门诊治疗,医生和家属要密切配合,通过抗精神病药物和心理治疗,病情可望得到改善。如果患者的妄想对本身或他人造成威胁或妄想影响其社会功能时,则需要住院治疗。抗精神病药物治疗是有益的,它不仅可以消除患者的焦虑和激动,也能减轻或清除妄想。进行药物治疗的最大障碍是患者不顺从,一旦发现不合作,则改用非经口剂型。对伴有紧张焦虑的急性偏执患者,长效肌注药物是适当的。症状消失后,口服药物应维持6～ 10周,必要时小剂量长期维持。

　　(2)心理治疗—家庭和社会治疗。心理治疗和环境治疗对偏执状态患者是必要的,良好的环境条件有助于妄想的改善。